Inhaltsverzeichnis dieser Seite Begriffsbestimmung, Definition    Das multidimensionale geriatrische Assessment    Der Rehabilitionsprozess    Die Angehörigen    Die Entlassungsvorbereitung    Grenzen der Rehabilitation in der Geriatrie

Begriffsbestimmung, Definition

Die WHO (Weltgesundheitsorganisation der UNO) definiert Rehabilitation als Prozeß, der alle Maßnahmen einschließt, die darauf abzielen, den Einfluß von behindernden oder benachteiligenden Umständen zu verringern und Behinderte und Benachteiligte dazu zu befähigen, soziale Integration zu erreichen.

Das heißt, bei alten Menschen besteht ein besonderes Risiko von Behinderungen betroffen zu sein oder durch akute Erkrankungen, Operationen oder Traumen bei den Aktivitäten des täglichen Lebens eingeschränkt oder abhängig zu sein. Durch die Gesetzesnovelle 1992 hat der alte Mensch in Österreich unabhängig von seiner Arbeitsfähigkeit recht auf Rehabilitation. Rehabilitative Maßnahmen sollen mit dem Ziel der Verzögerung oder Verhinderung der Pflegeabhängigkeit angeboten werden.

In den meisten Fällen kann eine völlige Wiederherstellung nicht mehr erreicht werden. Es wird aber angestrebt, die Patienten so selbstkompetent, selbstbestimmend und sicher wie möglich in ihr gewohntes Leben zurückzuführen. Es wird versucht die Selbsthilfe zu fördern und damit die Pflegeabhängigkeit zu verringern, zu verzögern oder zu verhindern.

Rehabilitative Maßnahmen können im multiprofessionen Team im interdisziplinären Ansatz den, in seiner Alltagsfähigkeit bedrohten Menschen soweit trainieren, daß er der "Arena des Alltags" wieder gewachsen ist. Der Rehabilitationsprozeß beginnt mit der Stabilisierung der Grunderkrankung oder des Traumas, wird begleitet von der Prävention von Sekundärschäden und durch gezielte medizinische, therapeutische und soziale Interventionen abgerundet. Der Schrittmacher in diesem Prozeß sollte allerdings immer der Patient selbst bleiben.

Mehr als in der Rehabilitation jüngerer Menschen, ist der ältere Patient durch die Vielzahl der nebeneinander bestehenden Erkrankungen und Funktionseinschränkungen bedroht. Veränderungen des Skelettes, Funktionseinschränkungen des Herz- Kreislaufsystems, Reduktion des Atemvolumens und Veränderungen der Stoffwechselparameter können zu einer reduzierten Belastbarkeit führen. Die Trainierbarkeit der Muskulatur, insbesondere der Kraft, Koordination und Ausdauer nimmt mit den Jahren ab.

Daher steht am Beginn des Rehabilitationsprozesses neben der Erfassung der Organdiagnosen die Erhebung der Funktionen, Defizite und der Ressourcen. Das Rehabilitationsziel ist immer abhängig von den Wünschen des Einzelnen und muß unter Berücksichtigung der persönlichen Biographie, der sozialen Umstände und der physischen und psychischen Ressourcen verstanden werden.

Das multidimensionale geriatrische Assessment

dient zur strukturierten Erfassung von physischen, psychischen, sozialen und ökonomischen Daten. Dabei werden die Wechselwirkungen von Traumafolgen, Erkrankungen und altersbedingten Veränderungen erfaßt, die Defizite, aber vor allem auch die Fähigkeiten und Ressourcen bestimmt. Stehen in der Akutmedizin die Organdiagnosen im Vordergrund, werden im Rehabilitationsprozeß die Funktionsdiagnosen von zunehmender Bedeutung.

Gleichzeitig werden in standardisierter Form die sozialen Faktoren, die bei der Entlassungsfaktoren Berücksichtigung finden sollen erfaßt. Dazu zählen die Wohnsituation, soziale Kontakte zu Angehörigen und Freunden, formelle und/oder informelle Betreuungsstrukturen, die bereits vor dem akuten Ereignis in Anspruch genommen wurden.

An Hand des Assessment ist es möglich rehabilitative Maßnahmen zu dokumentieren, in ihrem Verlauf zu evaluieren und qualitätssichernde Maßnahmen anzuschließen.

Der Rehabilitionsprozess

Der Rehabilitationsprozeß richtete sich immer nach den Funktionsdiagnosen, untermauert von Organdiagnosen, in Abhängigkeit von der Belastbarkeit des Betroffenen unter Einbeziehung der persönlichen Wertvorstellungen und dem sozialen Umfeld. Rehabilitation sollte noch im Akutspital begonnen werden um Sekundärschäden, wie Kontrakturen, Decubitalgeschwüre oder Dekonditionierung zu vermeiden.

Da vor allem bei älteren Patienten mehrere Probleme gleichzeitig bestehen können, muß eine Hierarchisierung der Probleme vorgenommen und mehrere Detailziele definiert werden. Im multiprofessionellen Team werden vorrangig folgende Funktionsstörungen behandelt: Probleme der Mobilität, mit Affektionen des Stütz- und Bewegungsapparates, verminderte Belastbarkeit aus cardialer und pulmonaler Sicht, Störungen der Harnkontinenz, psychische Labilität und intellektuelle Einschränkungen, Sturzrisiko und mangelnde Selbsteinschätzung.

Die Diagnostik der Begleiterkrankungen sollte nur soweit betrieben werden, als sie für den Rehabilitationsprozeß wesentliche Erkenntnisse bringt und den Patienten nicht schwächt, behindert oder verwirrt.

Der Pflege kommt neben der pflegerischen Obsorge ein wesentlicher Anteil der Aktivierung zur Selbsthilfefähigkeit zu. Die aktivierende Pflege unterstützt nur soweit, daß der Patient ausreichend Eigenaktivität entfaltet, ohne sich jedoch völlig zu verausgaben. Eine sorgfältige Absprache mit den Ergotherapeuten im Bereich des Selbsthilfetrainings mit den Logopäden bei Schluck- und Esstraining ist unabdingbar. Bei dementiellen Erkrankungen oder passageren Verwirrtheitszuständen können vallidierende Techniken die Kommunikation erleichtern, eine Rückführung in die Realität bahnen.

Die ErgotherapeutInnen überprüfen ob der Einsatz von Hilfsmitteln tatsächlich zu einer Verbesserung der Alltagsfunktion führt. Mit zunehmendem Alter steigt die Skepsis gegenüber neuen Dingen, die komplexen kognitiven Leistungen gepaart mit Bewegungseinschränkungen machen es oft schwierig das geeignete Hilfsmittel auszuwählen. Zumeist steht die Verbesserung der Sicherheit, die Minimierung des Sturzrisikos im Vordergrund. Dazu zählen vor allem Haltegriffe im Nassbereich, Sitzhilfen in Dusche und Badewanne, Toilettsitzerhöhungen, aber auch lange Schuhlöffel und Greifzangen. Es können neben funktionellen Therapieformen auch handwerkliche Techniken und Spiele zu therapeutischen Zwecken eingesetzt werden. In der Geriatrie kann die Fertigstellung eines Werkstückes und damit der Demonstration der persönlichen Fähigkeiten ein wesentlicher Motivationsschub sein.

Die Logopädie hat enge Berührungspunkte mit der Pflege und der Ergotherapie. Neben der Verbesserung des Schluckaktes und der Nahrungsaufnahme widmet sie sich der Kommunikation. Dazu zählen neben der Sprache auch das Sprachverständnis, sei es auf der Organebene, dem Ohr, sei es auf der Interpretationsebene. Bei zentralneurologischen Störungen können einfache Gesten oder Silben der erste Ansatz zur Kommunikation und damit zur Willensäußerung werden.

Im Rahmen der Physiotherapie wird die Mobilität gefördert, Transfers und Gangbild optimiert. Die Wahl des richtigen Gehbehelfes ist abhängig von den Veränderungen des Stütz- und Bewegungsapparates, sowie von neurologischen Erkrankungen und dem Risikobewusstsein. Darüber hinaus werden Kraft, Koordination und Ausdauer trainiert und Schmerzen durch Lagerung oder gezielte Bewegungstherapie reduziert.

Physikalische Maßnahmen wie mechanische, thermische, elektrischen Maßnahmen unterstützen den Prozeß der Schmerzreduktion, der Optimierung des Muskeltonus und der Flexibilität. Wundheilungsstörungen und Dekubitalgeschwüre werden durch Manuelle Lymphdrainagen, Lasertherapie und Iontophoresen neben pflegetechnischen Maßnahmen zur Abheilung gebracht.

Im Rahmen der Psychologie werden Grenzen zwischen Angst, Depression und Demenz aufgedeckt. Gezielt Interventionen werden zur Angstreduktion sowie zur Orientierung eingesetzt. Von allem nach Insult oder längeren Narkosen kann eine primär grenzwertige Leistungsfunktion der Kognition gefährdet sein. Durch Gespräche und gezieltes Training kann eine Rekompensation erreicht werden.

Vor allem in der Phase der Entlassungsvorbereitung wird die Sozialarbeit zu einem wesentlichen Kommunikator zwischen Intra- und extramuralem Bereich, zwischen Spital und sozialen Diensten. Der Patient erhält Informationen über die Möglichkeiten der Betreuung zu Hause, über alternative Wohnformen, sowie finanzielle Unterstützungen.

Die Angehörigen

Ein wesentlicher Faktor in der Rehabilitation älterer Menschen sind Familienangehörige und Freunde. Fördernde und unterstützende Angehörige können den Rehabilitationsprozeß beschleunigen, den Patienten Zuversicht und Selbstvertrauen geben. Um sie dabei zu unterstützen müssen sie in therapeutische Maßnahmen einbezogen und geschult werden. Rehabilitation soll nicht zur den Behinderten dazu befähigen im Alltag zu funktionieren sondern auch das persönliche Umfeld zu einer verbesserten Akzeptanz führen. Dies ist nur möglich wenn sie über die Fähigkeiten und Defizite aufgeklärt sind und die Alltagsrelevanz der Störungen verstehen können. Im Rahmen der Physio-, Ergo- und Logopädie können betreuende Angehörige in das richtige und damit meist schonende Patientenhandling eingeschult werden. Bei Patienten, welche unter größeren Defiziten leiden, besteht oft bei Angehörigen die Angst der Überforderung durch die Betreuung zu Hause. Im Gespräch gilt es die Möglichkeiten und Grenzen der Hilfestellung auszuloten und professionelle Hilfe, wie Heimhilfen oder Hauskrankenpflege anzubieten. Der Hausarzt wird zum Partner in der Koordinator zwischen Spital, Hauskrankenpflege und Patient. Im Rahmen einer längerfristigen Versorgung betreuungsabhängiger älterer Patienten kann der Drehtüreffekt wünschenswert sein. Rehabilitative Maßnahmen im Sinne eines Wiederholungstrainings oder nach einem interkurrenten Infekt können zu flankierenden Maßnahmen werden.

Dieser dialogische Prozeß benötigt oft viel Zeit, ist aber unabdingbar um den Rehabilitationserfolg über den stationären Aufenthalt hinaus zu sichern und eine vorzeitige Pflegeheimeinweisung zu verhindern.

Die Entlassungsvorbereitung

sollte mit ausreichenden Zeitrahmen bemessen sein. Falls die sichere Selbständigkeit zu Hause im Rahmen der stationären Behandlungen nicht vorauszusagen ist, muß ein therapeutischer Ausgang durchgeführt werden. Der Patient fährt mit Ergo – und Physiotherapeuten in die Wohnung. Dabei werden die Orientierung, soziale und motorischen Fähigkeiten geprüft. Alle alltagsrelevanten Tätigkeiten werden unter therapeutischer Observanz erprobt. Gefahrenquellen aufgedeckt, gezielte Interventionen vorgeschlagen. Nach abgeschlossener Analyse des Hausbesuches werden mit dem Patienten und gegebenenfalls mit den Angehörigen die notwendigen Schritte besprochen (z.B.: entfernen von Staffeln, Zeitschaltuhren oder Sensoren für die Beleuchtung, Adaptierung der Nassräume,...). Es werden die Möglichkeiten der Sozialen Dienste und mobile Therapeuten besprochen und Notrufeinrichtungen vorgestellt. Der Patient erhält unter Berücksichtigung seiner Fähigkeiten und sozialen Strukturen einen Vorschlag, wie er auch in Zukunft so sicher wie möglich, weitgehend selbständig und selbstbestimmt in der gewohnten Umgebung leben kann.

Grenzen der Rehabilitation in der Geriatrie

Durch die Vielzahl der nebeneinander bestehenden Organbefunde, vor allem im Bereich der cardiopulmonalen Leistungsfähigkeit, der Veränderungen im Bereich des Stütz- und Bewegungsapparates aber auch durch Funktionsdefizite nach zentralneurologischen Erkrankungen oder peripheren Nervenläsionen kann das Wiedererlangen der Mobilität und Selbständigkeit eingeschränkt sein. Durch Gehbehelfe kann meist eine Autonomie beim Gehen erreicht werden. Um ein sicheres Gehen zu erreichen, müssen jedoch neben einer genaue Analyse der Lokomotionsstörung, Tagesschwankungen und die Raumsituation in der gewohnten Umgebung berücksichtigt werden. Im Sinne der Sicherheit und des Selbstvertrauens kann es notwendig sein, beim höherwertigen Hilfsmittel zu verbleiben. Die Tages- beziehungsweise Nachtschwankungen können durch unterschiedliche Behelfe kompensiert werden. (z.B.: Rollator und Gehstock).

Depression und Angst können dazu führen, daß der Patient trotz intakter körperlicher Fähigkeiten, die Alltagskompetenz nicht mehr erreicht. Die Fähigkeiten werden durch die innere Kündigung und den mangelnden Antrieb nicht mehr genützt. Der Einstieg in die Inkompetenzkaskade beginnt.

Besteht zusätzlich eine Einschränkung der mentalen Leistungsfähigkeit und der Risikoeinschätzung kann das individuelle Risiko nur bedingt reduziert werden. Die Demenz ist der limitierende Faktor der Rehabilitation.

Isaak hat die 4 I, die soziale Isolation, die medizinische Instabilität, die Inkontinenz und die Immobilität als die wesentlichen Faktoren der Pflegeabhängigkeit definiert. Die Interaktionen zwischen diesen wesentlichen Faktoren führen zu einer Potenzierung der Bedrohung des Patienten in seiner Autonomie.